¿Qué no funciona en la planificación avanzada de la atención (ACP)?

26 Mayo 2022

En el contexto de la toma de decisiones en los pacientes en situaciones de final de vida o en la planificación de cuidados avanzados, llevamos en nuestro país varios años preconizando la Planificación Avanzada –Advance Care Planing o ACP-, el registro de voluntades y preferencias y  la anticipación de situaciones clínicas para poder tomar las decisiones correctas.

Sin embargo, en un reciente punto de vista publicado en JAMA , tres autores de reconocido rigor científico en la atención paliativa y situaciones de enfermedad avanzada como Sean Morrison, Diane Meier y Robert Arnold, nos invitan a la reflexión a la luz de dos artículos de revisión de gran calidad (artículo 1 - artículo 2) que demuestran que la implementación de la ACP no se ha traducido en un cambio en la toma de decisiones ni ha aumentado la congruencia entre las decisiones previas y las realizadas en las situaciones de final de vida. El consumo de recursos no ha mostrado diferencias entre aquellos pacientes que habían realizado la ACP y los que habían recibido la atención convencional, pero más allá de concluir con la “inutilidad de realizar la ACP”   analizan el por qué y nos invitan a la reflexión.  Los tres autores ponen el énfasis en varios aspectos claves:  el primero de ellos en la gran diferencia entre tomar decisiones en un escenario hipotético frente a la situación real. El segundo, en el “método” de realización de una ACP de calidad (verbalizar los valores y preferencias y qué tratamientos estarían alineados con los mismos) para lo cual son necesarios varios requisitos: que los clínicos anticipen los diferentes escenarios posibles para registrarlos, el proceso ha de  quedar reflejado en la historia clínica,  éste ha de estar consensuado con los familiares de referencia y accesible en el momento que sea necesario para los  profesionales que hayan de utilizarlo en un momento ulterior, saber que existen y acceder a ellos fácilmente. Finalmente, y, en tercer lugar, la dificultad de tomar decisiones en entornos de gran complejidad (mediatizados por la edad, el estado físico y cognitivo, influjos culturales y religiosos, sobrecarga de cuidadores, presiones económicas, etc.) e incluso en función del intervalo temporal entre la realización de la ACP y el momento real.

En nuestra opinión la ACP no ha de perder valor si se utiliza en el momento justo y en los pacientes apropiados. El quid de la cuestión puede estar en intentar dar respuestas simples y lineales a entornos complejos y cambiantes.  Ante enfermedades neurodegenerativas, mutilantes y  con capacidad de afectar la toma de decisiones consideramos que la ACP tiene todo su valor, por el contrario, en enfermedades oncológicas con varias líneas de tratamiento y cronificación de las mismas, muy probablemente los consejos de Morrison y Meier cobren todo el valor.  Por tanto, ACP sí, pero en el momento preciso y para el paciente apropiado, ajustando siempre las expectativas, valores y preferencias lo más posible al momento presente y producto de un proceso de deliberación compartida entre paciente-familia y equipo asistencial.

 

Benito J. Fontecha Gómez

Evora Betancor Santana.

Servicio de Geriatria y Cuidados Paliativos.

Hospital General de L’Hospitalet i Hospital de St Joan Despí.

Complex Hospitalari Moisès Broggi. Consorci Sanitari Integral.

 

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