Alguien ha utilizado el símil de que ante la presente pandemia de Covid-19 nos enfrentamos como si quisiéramos arreglar un avión en vuelo…y sin tener los planos. Afortunadamente la información y comprensión de la enfermedad se está produciendo a una velocidad que difícilmente tenga parangón previo. El ministerio de Sanidad ha publicado con fecha 26 de marzo una documentada actualización de estos conocimientos, principalmente epidemiológicos y clínicos. Una de las cuestiones claves es conocer porque y en que pacientes el cuadro evoluciona desde manifestaciones respiratorias banales (fiebre, tos, mialgias, dolor de garganta) a la aparición de neumonía e insuficiencia respiratoria y en los casos extremos shock séptico y fallo multiorgánico.
El 9 de marzo se publicó en Lancet un estudio de cohortes retrospectivo que evaluaba los factores de riesgo de mortalidad en 191 pacientes ingresados por Covid-19. Lo más relevante de este estudio era la relación de la elevación de marcadores proinflamatorios y procoagulantes (d-dímero, ferritina, interleukina 6, troponina) en pacientes con mala evolución. Este síndrome hiperinflamatorio (linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria) estaría en la base de ese 5-10% de pacientes que evolucionan a cuadros más graves (insuficiencia respiratoria, shoch séptico y fallo multiorgánico) y justificaría el uso de terapias antiinflamatorias agresivas (bloqueantes de IL-1 – anakinra y de receptores de IL-6 – tozilizumab).
Un paso más en el conocimiento de los fenotipos evolutivos de la enfermedad se presenta en un editorial del Journal of Heart and Lung Transplantation (Enlace 4) publicado el 25 de marzo. Plantea dos etapas fisiopatológicas de la enfermedad distintas pero superpuestas. Una primera en la que la patogenicidad viral sería predominante, seguida de una segunda en algunos pacientes en la que las consecuencias de una respuesta inflamatoria excesiva del huésped superaría a la patología viral de base. La fase intermedia con afectación pulmonar y presencia o no de hipoxia sería el punto de inflexión entre ambas fases, y el momento de plantear cambios terapéuticos, entre ellos la introducción de terapia antiinflamatoria (no indicada en la primera fase, pero específica en esta segunda fase).
Todavía queda un tiempo para superar esta pandemia, pero sin duda esta semana estamos más cerca que la semana pasada de su correcta comprensión y abordaje.
Juan J. Baztán. Servicio Geriatría. Hospital Central Cruz Roja. Madrid.