¿Cómo diseñar un programa de cuidados integrados centrado en la persona para pacientes con condiciones crónicas complejas?

28 Abril 2022

La mejora de nuestro sistema sanitario ha permitido alcanzar una mayor longevidad de nuestra población, por lo que ha aumentado el número de mayores frágiles con multimorbilidad. Algunos de ellos presentan condiciones crónicas complejas (multimorbilidad, fragilidad severa y/o enfermedad avanzada) que requieren de una atención integrada personalizada por sus necesidades sanitarias y sociales.

En el presente estudio, impulsado por el proveedor de Salud pública en Cataluña, Institut Català de la Salut, se explica la elaboración de un programa integrado, centrado en la persona con necesidades crónicas complejas, adaptado a los recursos sanitarios y sociales locales. Para el diseño del programa se realizó un estudio cualitativo que valoraba las experiencias de pacientes con multimorbilidad y condiciones avanzadas, cuidadores y representantes de asociaciones de pacientes con el sistema de salud e identificaba las prioridades de su atención, a través de entrevistas semiestructuradas (C1).  Esta información se combinó con las recomendaciones de un grupo de profesionales sanitarios y sociales que validaron acciones clave basadas en la evidencia para adaptarlas al contexto local (C2). Se definieron 63 acciones clínicas, de las que el 59% procedían de C1. Las prioridades detectadas por los pacientes fueron: la comprensión de la información recibida de los profesionales sanitarios, la coordinación paciente-cuidador-profesional, el acceso a los servicios sociales, el soporte a los cuidadores para manejar situaciones complejas, la percepción de soporte en todo el proceso, el cuidado a domicilio, y una asistencia centrada en la persona. Como resultado se obtuvieron las siguientes acciones clave para el programa: la identificación de necesidades complejas, la definición y provisión de un plan de cuidados individualizado, el manejo en las reagudizaciones médicas, la atención en las transiciones sanitarias, y el cuidado en el final de vida.

Dicho estudio nos ratifica que, para el desarrollo de un programa integrado centrado en la persona, es fundamental tener en cuenta las prioridades de los pacientes, identificar los problemas relacionados con el sistema de salud e implicar los profesionales que los atienden.

M.Victoria Farré Mercadé. Geriatra.

Hospital General de Granollers. Barcelona.

 

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